娄底市城镇职工、城乡居民基本医疗保险

基本医疗保险

基本医疗保险住院费用报销政策附表：

注：

1、支付公式：住院费用支付额＝（住院总医药费－自付费用－起付线）×支付比例；

2、一个结算年度内，同级别医疗机构第二次及以上住院起付标准按50%计算，年度内职工住院起付标准累计不超过2000元，年度内居民住院起付标准累计不超过3000元；“起付线”内的医疗费用全部由个人负担；

3、对参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人员大病起付线减低50%，支付比例提高5%，取消最高支付限额；

4、城乡居民医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病起付线减半，各段报销比例分别提高5%，大病不设封顶线；

5、省内异地就医和跨省异地转诊报销支付比例下降10%，非急诊且未转诊的跨省异地就医报销比例下降20%。

意外伤

患者就诊24小时内(节假日顺延)向参保经办机构或承办商业保险公司报案，填写《娄底市基本医疗保险意外伤害住院申请表》，如实写明其受伤的时间、地点及受伤原因、经过等；异地填写《异地(省内外)参保人员意外伤害承诺书》。经调查审核通过后，按意外伤纳入医保支付。对不符合条件的，不得纳入医保支付。

城镇职工、城乡居民哪些情况医保不予报销？ 

一、在非医保定点医疗机构就医不予报销

除紧急救治和抢救外，到非医保定点医疗机构门诊或住院就医的，医保基金按规定不予支付。

二、医保目录以外的内容不予报销

参保人员在医院发生的医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录范围之外的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付。

三、体育健身、养生保健消费、健康体检不予报销

非疾病治疗项目属于基本医疗保险基金不予支付的范围，那么不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予支付。

四、应当从工伤保险基金中支付的不予报销

在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。

五、应当由第三人负担的不予报销

参保人员由第三方原因发生人身伤害而产生的医疗费用，应当由第三人承担，医保不予报销。

六、应当由公共卫生负担的不予报销

由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务，主要是一些预防/控制疾病的服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家来支付，所以医保就不报销了。

七、在境外就医的不予报销

境外就医所产生的医疗费用，是不予报销的。根据《国家安全法》的规定，目前港澳台还属于境外。

医保基金能够给予支付的费用

1、政策范围内的住院医疗费用；基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施支付标准范围内的合理检查、合理用药、合理施治产生的住院医疗费；

2、符合大病保险的费用；

3、生育医疗费用（含产前检查费）补助；

4、符合国家政策和省、市人民政府规定的其他情形。

（如遇政策调整，按调整后的标准执行。）